Quem depende de plano de saúde já aprendeu uma regra perniciosa do jogo: quando a doença aperta, muitas vezes o plano recua. É frustrante e perigoso perceber que, mesmo com a prescrição de um médico que acompanha o paciente, um tratamento pode ser negado com a frieza de um e-mail padronizado informando que o procedimento “não consta no rol da ANS”. A medicina move-se, a ciência avança e novas terapias surgem, mas a resposta de grande parte das operadoras continua sendo uma só: “Não está no rol”.
O problema é que a vida real não cabe em listas. Como advogada, vejo isso todos os dias. Lembro de um caso recente em que um exame fundamental – um painel molecular de patógenos respiratórios – foi negado sem qualquer explicação técnica. Como respaldo do paciente havia um laudo médico robusto, detalhado e fundamentado. De um lado, ciência; do outro, burocracia. E a burocracia, claro, perdeu: entramos com ação e a Justiça concedeu a tutela de urgência em poucas horas, garantindo que o paciente tivesse acesso ao exame sem correr riscos desnecessários.
Essa é a realidade cotidiana de milhares de segurados. A discussão sobre o caráter taxativo do rol da ANS, reacendida no STJ nos últimos anos proporcionou mais clareza jurídica, mas não resolveu tudo. O tribunal disse que a lista é taxativa, sim, mas apontou exceções claras. E é justamente nelas que mora a justiça material: quando há indicação médica fundamentada, quando não existe alternativa eficaz no próprio rol, quando há evidências científicas sólidas ou recomendações técnicas nacionais e internacionais, não há espaço para negativa cega.
E é curioso e incômodo perceber que muitas das negativas são absolutamente genéricas. Não avaliam o quadro clínico, não analisam o laudo e não dialogam com a literatura médica. São recusas automáticas, que se repetem quase como um carimbo. Nesse cenário, cabe ao paciente insistir e à Justiça, corrigir. Não por ativismo, mas porque a saúde e a vida não podem ser tratadas como itens de catálogo.
O ponto central é simples: o médico que acompanha o paciente conhece o corpo, a história e as nuances da doença. O rol da ANS não conhece ninguém. Ele é importante, claro, para definir a cobertura mínima e ordenar um setor complexo, mas nunca será capaz de abranger todas as necessidades clínicas. Usá-lo como barreira absoluta significa ignorar a própria natureza da medicina, que é dinâmica, personalizada e constantemente revisitada pela ciência.
Não é à toa que tantas decisões judiciais garantem o fornecimento imediato de tratamentos, inclusive por meio de tutela de urgência. Quando há risco de agravamento do quadro, o tempo vale mais do que qualquer discussão administrativa. E é assim que deve ser. A lógica do “aguarde análise” não serve para um paciente que não pode esperar.
Por isso, insisto que negar um tratamento apenas porque ele não está no rol não é argumento, mas omissão. E é por isso que a judicialização cresce, não por capricho dos pacientes, mas porque a resposta administrativa muitas vezes falha, e sem justificativa.
No fim, o que está em jogo não é a lista da ANS, mas a vida que existe fora dela. É o direito de receber o tratamento adequado no momento certo. É a confiança de que o plano de saúde cumprirá sua função essencial e não o temor de que o segurado precisará lutar sozinho.
Enquanto o debate sobre o rol continuar, uma verdade permanece: nenhuma lista será capaz de antecipar todas as necessidades humanas. E, diante disso, a Justiça e a medicina continuarão a lembrar às operadoras que saúde não é um item opcional. É um direito.
*Carolina Ciolak Florenço é advogada do escritório Zurcher, Caiafa, Spolidoro & Schunck Advogados.