Receber a negativa de um plano de saúde para o fornecimento de uma bomba de insulina é, para muitos pacientes com Diabetes Tipo 1 e suas famílias, um momento de profunda angústia. A frustração surge quase de imediato, acompanhada da sensação de impotência diante de um tratamento que, além de essencial, tem custo elevado. O que ainda é pouco compreendido, no entanto, é que essa negativa pode não ser o fim, mas o começo do caminho para garantir o direito ao tratamento.
O primeiro passo é exigir que a recusa seja formalizada por escrito, com justificativa clara da operadora. Esse documento é mais do que uma formalidade: trata-se da principal prova para eventual ação judicial. Sem ele, muitos pedidos sequer avançam no Judiciário. A negativa documentada demonstra que houve descumprimento contratual ou legal, abrindo espaço para a defesa dos direitos do paciente.
Entre os argumentos mais recorrentes das operadoras está a alegação de que a bomba de insulina seria um item de uso domiciliar, o que permitiria sua exclusão da cobertura. Esse entendimento, porém, vem sendo reiteradamente afastado pelos tribunais. A Justiça brasileira tem reconhecido que a bomba não é um simples insumo, mas um dispositivo essencial ao tratamento, indispensável para o controle adequado da doença. Essa distinção impede o uso abusivo de cláusulas contratuais para restringir o acesso à tecnologia médica.
Outro ponto frequentemente invocado é a ausência do equipamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse argumento perdeu força após a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que consolidou o entendimento de que o rol da ANS representa apenas o mínimo obrigatório de cobertura, e não um limite. Na prática, isso significa que, havendo prescrição médica fundamentada e registro do dispositivo nos órgãos competentes, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento, ainda que não esteja expressamente listado.
Há também um equívoco comum entre pacientes: o de que recorrer à Justiça levará anos. Nas demandas de saúde, a realidade costuma ser diferente. Com a documentação adequada, é possível ingressar com ação com pedido de liminar, permitindo que o juiz determine o fornecimento da bomba em caráter de urgência. Em muitos casos, decisões são concedidas em poucos dias, sobretudo quando há risco à saúde e se trata de planos privados.
É preciso cautela, contudo, em situações específicas, como nos planos de autogestão. Esses possuem regras próprias e não seguem integralmente o mesmo regime jurídico dos planos tradicionais, o que exige análise contratual detalhada e estratégia jurídica adequada antes de qualquer medida.
O tema, aliás, já vem sendo discutido de forma mais ampla nos tribunais superiores, o que tende a trazer maior segurança jurídica nos próximos anos. Ainda assim, a jurisprudência atual já sinaliza uma diretriz clara: a proteção ao direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais, especialmente quando está em jogo a dignidade do paciente.
Diante desse cenário, a negativa do plano de saúde não deve ser encarada como definitiva. Em muitos casos, ela é apenas o ponto de partida para a garantia de um direito. Informação qualificada e orientação especializada são fundamentais para transformar uma recusa em acesso efetivo ao tratamento, com impacto direto na qualidade de vida e no controle da doença.
*José dos Santos Santana Jr. é advogado especialista em Direito Empresarial e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados.